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無痛整体 はぴねす整体院
無痛整体 2回目以降 （約40分）
4,500
円
（
40
分）
予約日：2025年
3
月
20
日（木）
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ご職業
会社員
自営業
会社経営
主婦
家事手伝い
パート
アルバイト
学生
無職
その他
どの様な症状でお困りですか（複数回答可）
眠れない
頭が痛い
めまいがする
耳鳴りがする
生理痛や生理不順がある
手足が冷える
便秘気味
下痢気味
慢性疲労や倦怠感
首、肩、腰、膝が痛い
食欲がない
不安感、焦燥感がある
パニックに陥ることがある
動悸がする
朝起きづらい
仕事や学校へ行きたくない
その他
現在、治療中の病気や怪我はありますか
ある
なし
睡眠の質について
毎日、だいたい安定している。
昼夜逆転が続いている
寝つきが悪いと感じる
夜中に目が覚めることがある
寝起きが悪いと感じる
入浴習慣について
シャワーのみで済ませることが多い
ほぼ毎日、ゆっくり浴槽につかる
入浴時間が、比較的短い
入浴時間が、比較的長い
運動習慣について
何か運動している
全く運動しない
たまに運動する
食生活について（複数にチェックをつけていただいても結構です）
基本的には自炊している
外食が多い
コンビニやスーパーなどの出来合いの弁当や総菜をよく食べる
カップラーメン、お菓子、ファーストフードが好きで、よく食べる
お酒をほぼ毎日飲む
喫煙習慣について
する
しない
たまに
昔していたがやめた
薬の使用について
常用している薬がある
たまに薬を使う
薬はほとんど使わない
他の治療院などをご利用されたことはありますか？
整体院
整骨院
カイロプラクティック
治療院
鍼灸院
マッサージ
施術や指導に関するご要望について（複数にチェックをつけていただいても結構です）
今の症状が一時的にでも治まればよい
症状を根本的に解消したい
症状の原因が知りたい
症状の出にくい状態になりたい
じっくり話しを聴いて欲しい
自分でできるケアの方法を教えてほしい
できるだけ早く治したい
時間をかけてじっくり治したい
無痛整体はぴねす整体院を知ったきっかけ（複数回答可です）
ホームページを見て
SNSを見て
紹介を受けて
その他
当院までの交通手段（場所が分かりにくい為、ご予約後詳細をお伝えさせて頂きます）
徒歩
自転車
自動車
バス
電車
多くの項目にご記入頂きありがとうございます。上記以外に気になる事があれば、こちらにご記入ください。
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