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多世代地域交流食堂 みらころ
地域食堂みらころ5月16(木) おひとりさまのお申込み(相席になります）
おとな 300円
（
30
分）
予約日：2024年
5
月
16
日（木）
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▼予約する時間をお選びください。
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17:00 ×
17:30 ×
18:00 ×
18:50 ×
予約可能：○
予約不可：×
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■お客様情報
お名前（代表者）
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※ 申込み者の年代
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20~30代
30~40代
40~50代
50~60代
60~70代
70~80代
80以上
来場人数
【必須】
1人
2人
3人
4人
5人
6人
①おとな人数
【必須】
1人
2人
3人
4人
5人
6人
②こども人数(乳児含む）
1人
2人
3人
4人
③こども(未就学児）人数分✓入れてください
0才
1才
2才
3才
4才
5才
6才
④こども（小中学生）人数分✓入れてください
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中学
⑤高・専・大学生
高校
専門
大学
お住まいの町名
【必須】
秋葉町
川上町
上品濃
品濃町
名瀬町
平戸町
前田町
その他（下記記入）
その他の町名
※時間変更アンケート
【必須】
申込時間限定
前30分変更可能
後30分変更可能
※ 来場時交通手段
【必須】
徒歩
バス
電車
車
その他
※来場回数
【必須】
はじめて
2回
3回以上
初めて利用される方は「みらころ」を知ったきっかけを教えてください。
※ 該当の場合
ひとり親
ひとり暮らし
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